太阳穴的玻尿酸，几年后居然跑到了这里...

玻尿酸填充中，移位情况非常让人头疼，这是一种严重的并发症，它和很多因素有关，比如打多了，注射手法不行，按摩问题，肌肉活动等等，但是，很少有与解剖相关的描述，今天和大家分享一项解剖机制，它可能会造成颞部的HA向脸颊处迁移，而且可能延迟发生，我们快一起看一下。

01

解剖机制

在这例文献中，作者首先描述了一种解剖机制，那就是颞部和颊间隙BS之间的联系。

下脸颊的软组织间隙很复杂，有时候我们可能会被它的名字误导，颊间隙（BS）位于面颊内侧，当我们在说话、咀嚼和做各种面部表情时，它作为下颌进行不同运动的滑动空间。

咀嚼肌间隙（MS）是位于脸颊的另一个间隙。MS通过面部静脉与BS分离，包含颊脂肪垫（BFP），并包括咀嚼肌之间的区域，咬肌形成外侧边界，颊肌和翼肌形成内侧边界。而它的上部边界是开放的，其内侧连接颞下窝，外侧连接颞窝。这里就能看到BFP沿着后一条路径，一直延伸到颞部。BFP的这种延伸被称为深颞脂肪垫，是BFP 4个延伸中的一种。

在正常情况下，特别是年轻人，颊侧延伸并不会出现在BS内，但仍会保留在MS内。随着年龄的增长或BFP增大的个体中，颊侧延伸可以假性脱垂进入BS，从而增加颊间隙（BS ）的体积，但是会被面部静脉管分开。

可以看到，作者阐述了BFP的颊侧和颞侧延伸路径，所带来的迁移机制，这种机制一部分与年龄增长、体重指数增长或个体素质有关，另外一部分就是我们今天要说的重点，产品通过该路径迁移，增加了BS的体积，尤其是在HA治疗颞部凹陷，使用深层注射技术时，即产品注射与颞窝骨接触，可能会存在产品从颞窝迁移到MS的风险（图1）。

而迁移的路径，正是连接两个BFP的路线。填充产品可以进入该通道，并在重力影响下移动，另外被咀嚼肌肉的推进力支撑。

图1 三维容积再现计算机断层扫描显示颞窝和咀嚼肌间隙之间的联系。

这么一说是不是清晰了很多，一句话，颞部骨膜层深层填充时，填充物可能会随着颊脂肪垫的延伸路径，迁移到BS（颊间隙）处，这可真是小“马拉松”了，接下来，作者具体描述了一个观察到的案例，来说明这种机制。

02

案例列举

一名健康的36岁妇女接受注射了含24 mg/mL透明质酸凝胶（Juvederm Ultra Plus；Allergan, Irvine, CA），该HA与生理盐水按1:2混合，每年注射一次，连续3年，均注射到双侧太阳穴，使用同一个注射点，即从颞嵴与眉毛交界处向上和侧面各1 cm。结果，在第3次注射后两周，发现双侧BS中都出现了可压缩肿块。

图2 左脸颊可见可压缩肿块（A），注射透明质酸酶后分别消失（B）。

图3 右侧脸颊可见可压缩性肿块(A ),注射透明质酸酶后已分别消退(B)。

在超声成像中，显示BS存在低回声肿块，并且能在压力下向后移动。处理方式也不复杂，用酶溶掉，将90个单位（0.6ml）透明质酸酶（Hylenex recombinant, 150 units/mL, Halozyme Therapeutics Inc, San Diego, CA）注射到每一侧的肿块中，在24小时后得到了显著改善。

图4 超声成像显示BS中存在低回声肿块，可在压力下向后移位

03

研究讨论

从对透明质酸酶的反应来看，该肿块确实是注射的HA，不得不说真是能跑啊，据作者描述，这是首次报道填充物从颞窝迁移到MS，并伴有假性脱垂进入了BS的案例。而相关研究中，沿BFP的尸体解剖路径和成像结果也支持填充剂通过该路径迁移的结论。

虽然填充物迁移是真皮填充物注射的罕见并发症，但正确理解这一现象还是非常重要的，那么，和填充物迁移相关的机制到底有哪些呢？

可能机制

Jordan和Stoica在研究中提出，填充物从颞窝迁移到外眦是由于重力影响。而其他迁移机制包括注射技术差、注入剂量大、产品太稀、注射压力、过度按摩、反复的面部肌肉活动、淋巴扩散、血管内注射、压力引起的位移（注入额外填充剂），还有组织吞噬细胞将填充物输送到远程位置和其他可能的问题等等。

预防措施

而预防产品从太阳穴迁移的潜在措施，包括合理剂量、使用更高G prime（更硬）的产品、缓慢注射，以及保持注射期间稳定的骨接触。而本次研究中，不仅描述了重力和颞肌重复活动的影响，重点还描述了BS和颞空间之间的解剖联系。这也是非常值得关注的点，可以作为后续考虑的潜在原因之一。

最终，作者给出结论：对于所有评估BS肿胀的医生来说，重要的是要意识到软组织填充物远离其原始注射处的位置迁移。解剖机制阐述了这种可能性，另外，医生还必须注意，这种现象可能会在初次注射后的几个月甚至几年发生。