panda Hey guys，在过去的十年里，基于透明质酸的软组织填充剂和肉毒毒素的使用显著增加。根据美容协会的数据，2000年至2021年间，肉毒毒素用于美容目的的使用量增加了40%，而2021年使用透明质酸的治疗次数达到了惊人的1857339次，与2000年相比，仅美国人口就增加了42%。
传统上，基于透明质酸的软组织填充剂已被用于恢复体积或减少由皮肤的脂肪减少、萎缩或皮肤弹性降低引起的皱纹和皱纹。此外，除了改善衰老迹象外，还可以使用透明质酸基软组织填充剂来塑造面部轮廓，增强患者的吸引力。
先前的研究表明，透明质酸软组织填充剂不仅会影响其应用区域的外观，而且具有泛面部效果，即重新定位效果。基于面部肌肉收缩的面部表情是非语言交流的一个重要方面，在传达情绪和社会线索方面发挥着至关重要的作用。改变个人的面部表情会产生重大的心理和社会影响，可能会影响他们的自尊、人际关系和整体幸福感。对于任何医生来说，意识到美容手术对面部表情的潜在影响都很重要，因为即使是细微的变化也会改变他人对一个人的看法。仔细考虑患者的个人需求、目标和心理因素，以及对面部表情的潜在影响，有助于将意外后果的风险降至最低，并有助于获得积极的美学效果。
有趣的是，也有报道称使用透明质酸基软组织填充剂来调节面部表情。肌肉力量调节的概念，即使用注射填充剂治疗来调节面部肌肉动作，由De Maio于2018年首次提出。Comibra等人在最近发表的文章中将肌调节定义为在面部表情肌或括约肌附近战略性注射真皮填充剂，以促进或阻碍肌肉动作，这详细阐述了De Maio的最初想法。在他的研究中，De Maio展示了令人印象深刻的临床图像，但他承认，“未来的研究需要使用肌电图来测量治疗前后肌肉活动的变化，并结合视频来密切比较动画中的外观，以证实关于观察到的美学效果背后的肌肉活动变化的假设。”因此，这项基于三维表面成像和肌电图（EMG）的研究调查了注射战略性放置的透明质酸软组织填充剂后面部肌肉收缩的变化，以评估应用透明质酸后肌调变一词的实际有效性。
材料和方法
研究样本
2023年3月，对n=13名健康志愿者进行了一项前瞻性研究。该样本由12名女性和1名男性组成，排除标准是过去任何类型的面部手术、任何严重的面部创伤以及任何破坏面部解剖结构或改变正常面部肌肉功能的疾病或肌肉损伤。所有参与者均书面知情同意将其图像和个人数据用于研究目的。该研究是根据赫尔辛基宣言（1996年）进行的，并获得了REDACTED的IRB批准，批准号为：REDACTED。在注射透明质酸基软组织填充剂之前和注射后5天，在基线进行表面肌电图和三维表面成像。
注射技术
出于一致性目的，所有注射均由同一研究者（G.C.）根据日常实践中使用的预定义方案进行（图1）。使用22G钝针注射产品（Belotero Intensive，Merz GmbH，Frankfurt Germany）。在前四次注射中，将钝针插入瞳孔中线和鼻唇沟水平的垂直线的交叉处。第一个注射点是前面描述的G点，它位于眼轮匝下外侧脂肪垫中，因此位于骨膜上平面（0.2 cc）中的眼轮匝肌下方。第二次注射（0.2 cc）位于眼轮匝肌下方的瞳孔中线，在骨膜上平面的眶下嵴尾部约3–4mm处。第三点和第四点（各0.2cc）位于眼轮匝肌保留韧带尾侧上唇提肌起点的顶部，在皮下平面内的垂直距离约为3mm。对于下表面的注射，在瞳孔中线的下颌骨水平处放置钝针。然后推进钝针，在降口角肌下方注射0.2cc，在肌内平面中，在降下唇肌上方，在下颌下方约3mm处注射。在肌内平面内，从起始注射点起，在降口角肌和降下唇肌（各0.2cc）之间的3mm和6mm处再进行两次注射。
图1
表面肌电图
为了确保准确性和一致性，参与者被要求在进行研究之前，在镜子或相机前练习每个定义的面部表情（即杜楚尼微笑和通过表现出压抑的面部表情来激活降口角肌）。在研究过程中，每个面部表情都进行了三次，并记录了颧大肌和降口角肌的运动单位动作电位（MUAP），并将其传输到EMG工作站（TrignoAvanti平台，Delsys股份有限公司，Natick，MA，USA）。然后使用专有软件（EMG works，Delsys股份有限公司，Natick，MA，USA）分析MUAP数据，如先前研究中所述。
研究中使用的EMG设备的技术规范见制造商提供的用户手册，标准化协议确保了所收集的数据的一致性和可靠性。
三维表面成像
为了捕捉参与者的三维图像，使用Vectra H2（Canfield ScientificInc，Fairfield，New Jersey，USA）摄像系统。在第一次筛查访视时，参与者被拍到在静息时和杜楚尼最大微笑点，然后是最大收缩的降下唇肌。用于分析图像的软件是Vectra®软件（Canfield Scientific股份有限公司），其中包括用于感兴趣区域的皮肤矢量位移分析的自动算法（图1-4）。皮肤在x轴和y轴上的位移以毫米为单位进行测量。为了确保一致性和准确性，所有测量均由同一研究者（K.F.）进行。
图2
统计分析
为了确定基线测量和随访测量之间的差异，在5天后评估，与每块肌肉（颧大肌和降口角肌）的MUAP和矢量皮肤位移有关，使用了成对的Student t检验。所有计算均使用IBM SPSS Version 27（IBM Corp.，Armonk，N.Y.，USA），在p≤0.05的概率水平下考虑统计学显著性。
结果
一般描述
受试者的平均年龄为37.82±8.7岁。在受试者中，右侧和左侧肌肉的测量值之间没有发现统计学上的显著差异，p≥0.356。在基线时，颧大肌和降口角肌的年龄和信号之间的双变量相关性具有统计学意义，分别为rp=-0.625和-0.620（p<0.001），而在随访时，降口角肌没有发现显著相关性，p=0.078。随访时，颧大肌的信号与年龄显著相关，rp=-0.411，p=0.037。
图3
表面肌电图
基线时，颧大肌的平均信号（uV）和标准差分别为99.78±22.2和99.27±29.5，随访时p=0.440。基线时，降口角肌的平均信号为145.87±32.4，随访时为148.2±35.6，p=0.301。
三维表面成像
基线时，颧大肌的激活导致平均水平皮肤位移3.16±0.9 mm，而随访时水平皮肤位移4.12±0.7 mm，p<0.001。面中部的垂直皮肤位移在基线时为5.18±2.0mm，在随访时为4.25±1.6mm，p=0.011。激活降口角肌后，基线时下表面的水平皮肤位移为2.15±1.5mm，随访时为2.05±1.6 mm，p=0.399。基线时皮肤垂直位移为2.97±1.2 mm，随访时为4.3±2.1 mm，p=0.002。（图2-5）
图4
讨论
本研究研究了注射前和注射后5天，战略性注射的软组织填充剂对面部肌肉（即颧大肌和降口角肌）的实际生物力学特性和肌肉收缩的影响，以及由此引起的皮肤表面变化（即面部中部和下面部的水平和垂直皮肤位移）。结果显示，注射透明质酸基软组织填充剂后，肌肉的强度（以μV为单位）没有显著变化。然而，在基线和随访期间，颧大肌收缩后，皮肤的水平和垂直位移发生了显著变化，平均水平皮肤位移从3.2 mm增加到4.1 mm，垂直皮肤位移从5.18 mm减少到4.25 mm。在降口角肌收缩后的水平皮肤位移没有显着变化（2.15 mm对2.05 mm），但垂直皮肤位移显著增加，从2.9 mm增加到4.3 mm。（图6-9）
这项初步研究提供了关于软组织填充剂注射在面部肌肉附近对肌肉功能影响的重要新信息。肌电图测量显示，肌肉信号没有实际增加或减少，这与肌肉力量直接相关。这表明肌肉本身的生理收缩特性并没有改变。然而，注射后面部肌肉激活时产生的皮肤位移发生了显著变化。值得注意的是，在颧大肌收缩时，测得的皮肤位移矢量的变化在水平方向上更大，在降口角肌收缩时在垂直方向上也更大，这似乎与它们各自纤维束的解剖方向相关。矢量是既有大小又有方向的数学对象。矢量的力是指其大小或在特定方向上施加的力的大小。当软组织填充剂放置在肌肉上方或下方时，不会改变肌肉的力量。可测量的幅度保持不变，其产生的力保持不变。然而，肌肉收缩的矢量可能会发生不同的变化，这取决于什么东西是放在它的上面还是下面，因为与收缩相互作用的填充剂改变了力的方向。
图5
这项研究的结果表明，将软组织填充剂放置在肌肉附近可以改变肌肉的收缩矢量，因为由此产生的水平和垂直皮肤位移在颧大肌收缩时发生变化，而由此产生的垂直位移在降口角肌收缩时发生变化。这强化了De Maio在2018年发表的第一篇提出的肌调的概念，即支持肌肉运动或阻断肌肉过度活动。如果透明质酸注射在肌肉的表面，它可能会在收缩过程中与肌肉的扩张相互作用，从而潜在地影响力沿肌肉长度的分布。然而，只要肌肉的方向不变，其力向量的方向将保持不变。肌肉由定向的肌肉纤维束组成，这些纤维束通过收缩和拉动其附着点来产生力。肌肉产生的力矢量的方向由肌肉纤维相对于其附着点（即原点和插入点）的方向决定。如果像HA填充剂库这样的外力矢量表面上施加到肌肉上，肌肉的形状可能会改变，但肌肉纤维的方向和力矢量的方向通常会保持不变。如果外力矢量足够强，可以改变肌肉纤维的方向，那么理论上力矢量的方向也可能改变。
图6
然而，对于不同的面部肌肉，这需要在一系列更大的病例中得到证实，因为柔软的HA填充剂在肌肉和面部皮肤之间表面注射时可能不会产生足够的力，但如果小肌肉被压缩或扭曲，影响其纤维的排列，可能会发生这种情况。另一方面，如果HA填充剂被注射到肌肉下方，它可能再次潜在地影响力沿着肌肉长度的分布，但它还可能改变肌肉相对于其起源和插入的角度，从而潜在地改变力矢量的方向。需要进行后续研究，以更好地了解填充剂类型、注射量和对上述面部肌肉的潜在影响之间的相关性。总之，当产生阻力矢量的填充剂储库被放置在肌肉的表面或深处时，它可能会影响力沿肌肉长度的形状和分布。将力产生库放置在肌肉顶部可能只会改变肌肉的形状，而将物体放置在肌肉下方也可能改变肌肉相对于其附着点的角度。然而，肌肉的力矢量的方向是否会改变取决于肌肉纤维的方向是否受到外力矢量的影响。
图7
颧大肌和降口角肌是面部表情所必需的。颧大肌负责抬起嘴角以产生微笑，而压低肌则向下拉动嘴角，产生负面表情或表达恐惧。在这项研究中，透明质酸填充剂被注射在颧大肌的顶部和降口角肌的下面。结果显示肌电图没有变化，肌电图测量肌肉在收缩过程中的电活动。这表明注射透明质酸填充剂不会影响肌肉收缩或产生力的能力。然而，注射后，颧大肌收缩时覆盖皮肤的垂直和水平位移都延长了，我们测量到在降口角肌收缩时更大的垂直位移。这些发现表明，注射透明质酸基软组织填充剂影响了力沿肌肉长度的分布，并以本文前面描述的方式改变了肌肉纤维相对于其附着点的角度。总之，这项研究表明，注射透明质酸填充剂会影响力沿面部肌肉长度的分布，并在特定情况下改变肌肉纤维相对于其附着点的角度，导致肌肉收缩过程中皮肤运动的变化（图6-9）。
图8
这种对表情表达的影响程度将取决于各种因素，包括肌肉大小、肌肉位置、注射的透明质酸填充剂的数量和类型，以及患者面部肌肉和皮肤的个体特征。因此，临床医生在为美容目的注射透明质酸填充剂时，仔细考虑对表情表达的潜在影响是很重要的。适当的注射技术和位置可以帮助最大限度地减少对表情表情的不必要影响，并获得自然的效果。
除了之前讨论的填充剂对下方肌肉施加压力的理论外，重要的是要考虑另一种看似合理的机制，即当填充剂放置在肌肉表面时，填充剂会影响表面位移。大块填充材料在肌肉与覆盖的皮肤和软组织之间的插入可以显著地改变从肌肉到皮肤的收缩力传递的动力学。通常，肌肉收缩会直接影响上覆皮肤的张力和运动。然而，填充材料的引入创造了一个新的相互作用层。该层可以潜在地改变传递到皮肤的力的路径和强度。根据其粘度和体积，填充材料可以起到缓冲垫或缓冲垫的作用，吸收一些收缩力。因此，这可能会减少肌肉收缩对皮肤表面的直接影响，从而可能改变肌肉运动的可见影响。此外，填充剂的物理性质，如弹性和压缩性，可能在其如何调节这些力方面发挥关键作用。更硬的填充剂可以更直接地传递力，而更软的填充剂可以将力更广泛地扩散到整个注射部位。这种变化可能导致不同程度的表面位移和注射后皮肤外观的变化。
图9
因此，如前所述，填充剂的存在不仅会对肌肉施加压力，还会影响肌肉运动如何传递到皮肤的机制。这一理论拓宽了我们对填充剂、肌肉和皮肤之间生物力学相互作用的理解，并表明填充剂材料的选择及其相对于肌肉层的位置是决定填充剂注射美学效果的关键因素。
参考文献
1. Casabona G, Frank K, Zheng R, Cotofana S, Alfertshofer M, Weinmann C, Möllhoff N, Kaye K. Investigating Facial Muscle Physiology Following Soft Tissue Filler Injections - A surface-derived Electromyographic and Skin Vector Displacement Analytic Study. Facial Plast Surg. 2024 Jun 4. doi: 10.1055/a-2338-0581. Epub ahead of print. PMID: 38834176.
微信扫一扫打赏
支付宝扫一扫打赏
